国医大师张志远先生临证70年精华录（546）
仲景先师重视痰饮施治，《金匮要略》划分悬饮、溢饮、支饮，投药时可以灵活互用，常开者有半夏、桂枝、白术、茯苓、细辛、泽泻、枳壳、葶苈子、椒目、瓜蒌、桔梗、泽漆、贝母、皂荚、紫菀、旋覆花、桑白皮、露蜂房、陈皮、款冬花、防己，其次则为瓜蒂和剧毒品巴豆、甘遂、大戟、芫花。专题习用重点药物为半夏、白术、茯苓、椒目、葶苈子、陈皮、旋覆花、泽泻、瓜蒌、泽漆十味，经方家比喻禅门高僧，谓之“十位耆婆”。在祛痰、涤饮方面，稳妥、平而含奇，凡胸闷、哮喘、小便不利、涎多、积液、喉内呼吸似水鸡声，都可随证组方，振起应用。
1969年“文革”时期，老朽诊一七十岁农友，因与子女处世观点不一，矛盾叠出，忧郁、烦恼，感觉胸膈间痞满，痰多，口角流涎。因其下肢尚有轻度浮肿，即以“十位耆婆”与之，计瓜蒌15克、旋覆花10克、半夏10克、泽漆10克、陈皮10克、泽泻10克、椒目6克、葶苈子15克、白术10克、茯苓15克，日饮一剂，分三次服。连吃七天，证情大减；将量减半，继续两周，痰消遂安。
小郎中按：本文中张老分享了仲景先师治疗痰饮的常用药物，张老把其中最常用的高频药物和相对安全的药物挑选出来十味，称为“十位耆婆”。耆婆为佛陀时代之名医，可以媲美仲景和扁鹊，是一位一心皈依佛教、医术高明、佛理渊博、以行医劝说众生信奉正法的优秀医生，关于他的故事诸位可自行收集阅读。
关于这些药物的解读和临床功效小郎中就不一一阐释了，诸位可参考本草学著作学习研究，本文想重点谈一下痰饮的生成、致病和治疗的方法。只有把这些底层逻辑搞明白，才能在临床中得心应手的治疗痰饮导致的疾病。
一、人体正常的水液代谢状态。《黄帝内经》中关于人体水液代谢的论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”这是人体水液代谢的常态，仅从原文看涉及到胃、肺、脾、肾、膀胱这几个脏腑，其实从根源上来说，还会牵扯到肝、三焦，虽与心的关系相对弱一些，但心主神明，为一身之大主，且心主血，能推动血液运行，因此水液的代谢也会涉及到心。目前小郎中看到的关于水液代谢讲解比较透彻的医生是范怨武老师，他的文章《我的痰湿观》值得反复研读。
痰湿是个什么鬼？——《我的痰湿观》
下面这张图片出自范怨武老师的这篇文章，小郎中把他引到此处，对于我们理解人体正常的水液代谢很有帮助。
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二、痰饮的生成及致病。透彻理解正常的水液代谢后便不难明白，一旦进入病理状态，水液代谢失常就会引发紊乱，进而生成痰饮——质地稠厚者为痰，清稀者为饮。由于人体的气是不断运动变化的，而且是无处不到，气推着津液运行，痰饮生成后也会随着气到处流串，停聚于某处就形成病灶，因此痰饮的病位可以是身体的任何地方，痰饮停聚导致气的运行血的运行失常，就形成痰饮气滞、痰饮血瘀等证，危害人体健康，形成一系列疾病，有单纯的，如咳嗽、水肿、头晕、头痛、痤疮、湿疹等，还有复杂的，如各种结节类疾病、心衰、萎缩性胃炎、肝硬化、肿瘤类疾病等。
三、痰饮的治疗。仲景先师给出的治疗原则是“病痰饮者，当以温药和之”。这个原则相信很多医生都能理解，小郎中不做过多阐述。但是小郎中认为这只是治疗痰饮病的一种思路，针对的是寒痰和寒饮，因此，仲景治疗痰饮，常用小青龙汤、理中汤、四逆汤、苓桂剂、五苓散、猪苓汤等方剂，其思路多从脾肾入手，以温性药物化痰化饮——这正是针对上图中脾失运化、肾虚失司的核心病机。但是在肺、肝、心和三焦的病位上并没有涉及，并且在上面痰饮的生成上我们也提到了痰饮无处不在，他有可能还会化热、化燥、化风、郁堵气机、阻碍血行、伤及阴津等，这些病证在临床上都有可能会遇到，有时还会表现出一些疑难怪病，因此才有了“怪病多从痰治疗”的论断。那么小郎中就试着结合自己的临证经验谈一下除“温药和之”治疗方法之外的一些痰饮治法，抛转引玉，有不当之处，欢迎评论区批评指导。
小郎中治疗痰饮，除重视脾肾、运用“温药和之”的治法外，还格外注重气血调治，尤其强调气机的畅达，气行则津行，血通则津化。肺和三焦这两个病位的治疗主要是通过疏通气机的方式治疗，心这个病位的治疗主要是通过调血治疗，肝这个病位的治疗需要疏通气机和养血活血兼顾才可。至于化热化燥化风伤阴这些病理产物只需要根据具体症状表现加相应药物即可。
1.调畅气机，重视升降。这个治法需要重视肺气的宣发和肃降，肝气的舒畅条达和体阴而用阳的特性，还有脾胃气机的升降枢纽。每一个治法都要时刻谨记气机调畅的重要性。体现这类治法小郎中常用的方剂有：四逆散、小柴胡汤、一贯煎、温胆汤（这四方主要病位在肝），杏苏散、上焦宣痹汤（这两方主要病位在肺）三仁汤、甘露消毒丹、藿朴夏苓汤（这三方主要病位在脾胃和三焦）。
2.活血化瘀，重在疏通。这里提到的瘀血是痰饮的一种病理产物，现在临床上非常常见，一些结节类的疾病大多数都是这种类型。严格意义上来说这个治法已经不属于痰饮的治法了，但是小郎中体会到，遇到这种痰饮郁堵造成血瘀的情况，如果单纯的化痰饮效果并不好，还需要加活血化瘀药物和通络药物，甚至是一些虫类药效果会更好。这种治法小郎中目前还没有有效的成方推荐，但一些适合的药物可供选择，如：郁金、石菖蒲、钩藤、丝瓜络、橘络、荔枝核、橘核、浙贝、僵蚕、地龙等。
以小郎中目前的临床认知，对痰饮的论治仅能达到上述程度。不过，辨证论治的原则始终贯穿其中。本文内容难免存在诸多不完善之处，恳请临床各位高手不吝批评指正。最后，小郎中愿引李中梓《医宗必读》中的一段话作结：
见痰休治痰，见血休治血。
无汗不发汗，有热莫攻热。
喘生毋耗气，精遗勿涩泄。
明得个中趣，方是医中杰。
注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！图片
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